一、空腔脏器损伤(一)胃损伤1.临床表现及诊断闭合性损伤中很少受累。只在胃膨胀时偶可发生。若损伤未波及胃壁全层(如浆膜或浆肌层裂伤、黏膜裂伤),可无明显症状。若全层破裂,由于胃酸有很强的化学刺激性,立即出现剧痛及腹膜刺激征。但单纯后壁破裂时症状体征不典型,诊断有时不易。肝浊音界消失,膈下有游离气体,胃管引流出血性物,均提示胃破裂的可能。2.处理手术探查必须彻底,包括切开胃结肠韧带探查后壁。1/3的病例胃前后壁都有穿孔;特别应注意检查大小网膜附着处以防遗漏小的破损。边缘整齐的裂口,止血后直接缝合;边缘有挫伤或失活组织者,需修整后缝合。广泛损伤者,宜行部分切除术。(二)十二指肠损伤1.临床表现及诊断十二指肠损伤如发生在腹腔内部分,破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎;术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位,但因症状明显,一般不致耽误手术时机。及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难,下述情况可为诊断提供线索:右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重,可向右肩及右睾丸放射;右上腹及右腰部有明显的固定压痛;腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化;有时可有血性呕吐物出现;血清淀粉酶升高;X线平片可见腰大肌轮廓模糊,有时可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展;胃管内注入水溶性碘剂可见外溢;CT显示右肾前间隙气泡更加清晰;直肠指检有时可在骶前触及捻发音,提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。2.处理抗休克和及时得当的手术处理是治疗的两大关键。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿,组织被胆汁染*或在横结肠系膜根部有捻发音,应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。十二指肠损伤的治疗方法,主要取决于诊断的早晚、损伤的部位及其严重程度。对十二指肠壁内血肿而无破裂者,可行非手术治疗,包括胃肠减压,静脉输液和营养,注射抗生素预防感染等。如十二指肠裂口较小,边缘整洁可单纯缝合修补,为避免狭窄,以横形缝合为宜。对于十二指肠缺损较大,裂伤边缘有严重挫伤和水肿时可采用转流术。对于诊断较晚,损伤四周严重感染或脓肿形成者,不宜缝合修补,可利用破口做十二指肠造口术。十二指肠、胰腺严重合并伤的处理最为棘手。一般采用十二指肠憩室化或胰、十二指肠切除术。(三)小肠损伤1.临床表现及诊断小肠损伤后的主要临床症状和体征,常表现为以下两种情况:一是典型性损伤,即损伤后立刻出现腹膜炎表现,诊断多为容易,闭合性损伤多由于小肠损伤的伤口较大或多处损伤,导致肠内容物快速流进腹腔引起强烈的腹膜刺激及胃肠道反应,这些病人通过临床表现及辅助检查等综合分析,诊断往往也不难。其中腹部压痛、反跳痛最明显的部位是小肠损伤所在。二是隐匿性损伤,病人常常由于损伤后无明显的症状及体征,根据资料介绍轻度腹部损伤合并小肠损伤的病人44%无阳性体征,多是由于损伤穿孔小,穿孔裂口被外翻的黏膜、凝血块、肠内容物或大网膜等暂时堵塞所致,常易漏诊。此类病人应予严密观察,必要时重复穿刺等检查常可较早获得诊断。2.处理小肠损伤的治疗主要是尽早手术以下情况需积极手术探查。(1)腹膜刺激征明显者(2)开放性小肠损伤。(3)损伤后逐渐加重的腹痛、腹胀。(4)X线片有明显的膈下游离气体(5)腹腔穿刺或灌洗有肠内容物或气体、细菌。手术的方法主要有小肠部分切除术和穿孔修补术,前者见于小肠损伤的面积大、邻近出现多处穿孔、贯通伤、严重撕裂或断裂、损伤段小肠血供障碍等,而单纯性损伤穿孔多行穿孔修补术。手术的关键在于手术中要重视探查,要全面彻底,在发现小肠损伤穿孔的同时,要注意是否有贯通伤及多处伤,观察损伤段肠管的血供情况,还要注意有否其他组织器官的损伤等。至于术后是否要放置引流,则需根据腹腔内的污染及手术情况考虑如污染严重,术中给予腹腔冲洗后放置引流较好,既可引流,又可观察。小肠损伤如能早期诊断,尽早剖腹探查及手术处理,病人的预后均较好。但如延误诊断致腹腔感染严重,病人体内情况受损,甚至出现器官功能异常,手术后常可出现相关并发症,危及生命。(四)结肠损伤1.病因由于交通事故,地震及房屋倒塌等引起的腹部闭合性损伤时,作用力直接对脊柱,可致横结肠断裂伤;或因结肠壁薄、张力大、挤压肠管破裂;或损伤累及结肠系膜的血管导致结肠坏死等2.临床表现有腹部外伤的病史,一般都有腹痛史,常伴有恶心呕吐及血便。结肠腹膜外损伤破裂及迟发性肠坏死者,出现症状较晚。若有合并伤,可因伤情严重而掩盖局部症状。最突出的体征是全腹部压痛、反跳痛与肌紧张,以病变部位最明显。可因结肠破裂口的大小或横断时溢出物的多少,细菌的种类及就诊时间,而引起腹膜刺激征的轻重也不同。移动性浊音可阳性,肠鸣音消失。3.诊断根据患者腹部外伤后有否气腹及出血征象确定是空腔脏器还是实体脏器损伤;再根据腹穿液体的性质确定是否肠损伤。当然回肠损伤有时不易与结肠损伤区别,需要剖腹探查解决问题,探查时应注重腹膜外部分的结肠损伤,以防遗漏。4.处理诊断结肠损伤后,手术是治疗的根本原则,但手术方法应视局部损伤情况而定,因手术是在血液循环较差,细菌繁殖较多的结肠进行,再加结肠内压力较高,做修补或肠吻合术极易形成结肠瘘或腹腔残余感染等并发症。故应提高手术技巧,并应用大量抗生素。(五)直肠损伤1.临床表现及诊断直肠损伤的临床表现与损伤性质和程度及伤后患者全身、局部反应有关,对闭合性损伤且肛门外无伤口者,因常被其他脏器损伤的表现掩盖,易延误诊断,应迅速进行全身检查,观察神志及有无贫血貌,测量血压等,争取早期发现休克并判断其程度。同时询问受伤经过,如有下腹部、会阴部外伤史、肛门流血或溢尿阴道溢便、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失、直肠指诊指套带血或可扪到疑有破口时,应考虑有直肠肛管损伤。直肠损伤常合并其他脏器损伤,诊断时应注意合并伤的发现及处理。合并体克时,应注意有无腹腔实质性脏器损伤、腹膜后血肿、大血管的损伤或严重的骨盆骨折等伤情。2.处理除腹膜外直肠黏膜层损伤外,直肠损伤均应急诊手术处理。由于有粪便污染,故应尽早手术,防止腹腔内及肛管直肠周围感染程度加重。如有合并伤时,应先处理致命的损伤(如颅脑损伤、血气胸、大出血)。如有休克应先抗休克治疗,然后及早手术。手术的主要方法和步骤为早期清创修补,远端直肠冲洗,粪便转流于局部引流。二、实质性脏器损伤(一)肝损伤肝破裂在各种腹部损伤中占15%~20%,右肝破裂较左肝为多见,除了左、右位置的差别外肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似;但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。肝破裂后,血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血,诊断中应予注意肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能,而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。1.受伤机制肝遭受钝性暴力后,根据暴力的大小可引起不同类型的肝裂伤。轻者为浅表裂伤,出血量少,有些可以自行停止;重者裂伤较深,有些呈不规则星状甚至严重碎裂,失去活力或脱落在腹腔内。这种损伤主要表现为腹腔内出血及出血性休克。血液对腹膜有一定的刺激性,可出现轻度腹膜刺激征,如合并胆管断裂,胆汁外漏则有较严重的胆汁性腹膜炎体征。若伤及肝静脉主干、下腔静脉肝后段、门静脉干支可出现持续大量出血,很快发生休克,甚至迅速死亡。失去活力或散落在腹腔的肝组织将坏死分解,连同聚积的血液和胆汁可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤由于包膜完整,肝实质破裂出血聚在包膜下形成血肿。轻的损伤出血少,形成的血肿小,有些可自行吸收;重伤则出血量多,可将肝包膜广泛分离形成大血肿,血肿的压迫尚可使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成脓肿。张力高的血肿可使包膜溃破转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部破裂,而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿,使肝脏体积增大,张力增高,血肿周围组织受压坏死。这种血肿可穿破入腹腔形成内出血及腹膜炎,或穿入胆管表现为胆道出血,也可继发感染形成肝脓肿。2.诊断有外伤史。临床主要为腹腔内出血、休克和腹膜刺激征。肝不同程度损伤时有不同程度的临床表现和体征。体检除失血性休克表现外,尚有肝区叩击痛、腹部不同程度和范围的腹膜刺激症候群,出血量大时腹腔可有移动性浊音，肛诊直肠前壁有饱满隆起感觉等表现可作出初步临床诊断。3.处理(1)肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。(2)闭合性损伤主要根据患者全身情况决定治疗方案。血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的患者,可在严密观察下进行非手术治疗,约有30%可经非手术方法治愈。(3)不论采用以上何种手术方式,外伤性肝破裂术后,均应在创面或肝周放置引流管以引流出渗出的血液和胆汁(4)本病由于遭受外界暴力而致,尚无有效预防措施,日常工作及生活中应尽量避免外界暴力的打击。(二)脾损伤闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成,为临床上最为常见的一种腹部损伤。脾外伤发生率高,不但左侧腹部直接的创伤可以造成脾损伤,间接的打击亦能造成脾外伤脾与胃壁紧密结合以及周围韧带的紧密固定限制了脾突发的运动,特别是当腹腔内压力剧烈增加时,脾的上下极很狭窄,而其膈面又弯曲成一个极度凸出的形态,而其底部又过度伸展使脾极易横断,外伤时,脾内的压力和胃内的压力都增加了,同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。怀孕期间间接的冲击力也可能造成脾的突然受伤,即使是一个小的血肿也可能在怀孕后期造成脾实质的破裂,子宫的膨胀加大了腹腔的压力,脾也进一步抬高,同时被周围韧带紧紧固定,在此情况下,腹腔压力的轻微升高就可能导致脾更加弯曲或破裂。脾表面呈放射状分布的韧带张力的极度变化也能导致脾损伤。这种受伤机制可以解释身体快速减速过程中的脾损伤,如从高处落下所致的脾外伤。直接的外伤,如左上腹部的外伤,在脾外伤的原因中处于次要地位,如发生外伤时,在吸气的瞬间,脾很容易发生外伤,脾向尾侧及腹侧移动,脱离了周围胸廓的保护,并正处于受力的方向上,左侧肋弓收缩挫伤了脾,一般情况下,只有儿童和青年人的富有弹性的胸廓才可能发生,同时也经常合并肋骨骨折,肋骨碎片也可直接刺伤脾。1.诊断闭合性脾损伤在腹部闭合性损伤中占40%。按病理解剖,脾破裂可分为中央型(破裂在脾实质部)、被膜下(破裂在实质周边部)和真性破裂。临床上脾真性破裂为多见,占85%。根据脾破裂的深度、裂口长度以及是否累及脾的血管进行分级。目前,美国创伤外科协会将脾损伤分为V级,比我国通常采用的脾损伤程度分为4型或4级,具体、直观有助于脾损伤程度的准确诊断,对脾损伤治疗方案选择与并发症预防更有指导意义。脾损伤的诊断,主要靠临床症状和外伤史、损伤部位以及生命体征、腹膜刺激征、腹穿等可以初步诊断。2.处理闭合性脾损伤治疗目的是不仅要抢救病人的生命,而且还要预防各种并发症的发生。随着对脾组织解剖和生理功能深入研究以及治疗经验的积累、重症监测的发展,导致了外科医生对钝性脾破裂非手术治疗方法的
